Di Sara Palermo*
Washington. Il 17 gennaio 1991, alle prime ore del mattino si avvia l’Operazione Desert Storm contro l’Iraq di Saddam Hussein, che il precedente 2 agosto aveva invaso il Kuwait.
Saddam Hussein
Voluta in primo luogo dall’America guidata dall’allora presidente George Bush e dalla Gran Bretagna, comandata da Norman Schwarzkopf, l’operazione è sostenuta da una coalizione di 34 Stati, tra cui l’Italia.
Il Generale americano Norman Schwarzkopf
Va in onda la prima guerra in diretta televisiva della storia.
Si stima che 694.550 soldati americani siano stati dispiegati nel Golfo.
Il Presidente George Bush il 22 November 1990 incontra i militari americani prima dell’attacco all’Iraq (Credit: George Bush Presidential Library and Museum)
Circa il 25-32% di questa popolazione soffre di un disturbo funzionale cronico e multisintomatico, ad eziologia incerta ma caratterizzata da una specifica circostanza storica e geografica: la sindrome della Guerra del Golfo (Gulf War Illness – GWI).
Ben 27 membri della coalizione partecipante al conflitto hanno denunciato la presenza di GWI tra le proprie truppe.
Soldati americani nella Guerra del Golfo
Questa sindrome è caratterizzata da affaticamento cronico, sintomi muscoloscheletrici, sindrome dell’intestino irritabile, disturbi respiratori, dermatologici e gastrointestinali, disturbi del sonno e difficoltà sessuali/riproduttive.
Oltre ai disordini organici, spesso si accompagnano cambiamenti comportamentali e problemi nei rapporti interpersonali, disturbi cognitivi, ansia e depressione.
Vista la costellazione sintomatologica, la GWI si sovrappone clinicamente sia al disturbo da stress post-traumatico o alla sindrome da stress post-dispiegamento (Lewis ed altri, 2012) sia alla sindrome da affaticamento cronico, così come ad altri disturbi funzionali quali ad esempio la miofascite macrofagica, o la sensibilità chimica multipla (Ford ed altri, 2001; Binder & Campbell, 2004).
IL PERSONALE ESPOSTO A VARI PERICOLI AMBIENTALI
Il personale impiegato nell’operazione Desert Storm è stato di fatto esposto ad una varietà di pericoli ambientali capaci di comportare rischi per la salute.
Il Gulf War Registry e l’Airborne Hazards and Open Burn Pit Registry considerano i cluster di esposizione più ricorrenti associati al dispiegamento delle truppe in Iraq:
- Vaccinazioni multiple (comprese antrace e anatossina botulinica)
- Somministrazione di bromuro di piridostigmina (pretrattamento per proteggere dall’agente nervino SOMAN)
- Sabbia, polvere e particolato
- Vibrazioni e rumori nocivi
- Pesticidi
- Lesioni da calore (colpi di calore, colpo di sole, scottature)
- Fuochi di pozzi di petrolio o di gas
- Vernice CARC (utilizzata sui veicoli militari per resistere alla corrosione e agli agenti chimici)
- Uranio impoverito (usato nelle armature dei carri armati militari e nella fabbricazione di alcuni proiettili)
- Schegge (shrapnel e altri metalli, alcuni dei quali contenenti agenti chimici)
- Armi chimiche e biologiche (Khamisiyah, Iraq)
- Malattie Infettive (brucellosi, febbre Q, febbre West Nile, leishmaniosi malaria, infezione da campylobacter jejuni e salmonella, shigellosi, tubercolosi)
- esposizione a radiazioni e manipolazione di carburanti, solventi e prodotti chimici, vernici, piombo, amianto, bifenili policlorurati e simili
Le incertezze relative al tipo e alla quantità di esposizione a questi agenti, così come la mancanza di conoscenze scientifiche circa gli effetti sinergici dell’esposizione combinata a più fattori, hanno tuttavia impedito di pervenire ad un modello eziologico validato.
Fattori genetici, epigenetici e le interazioni gene-ambiente sono pertanto da sempre al vaglio per il loro potenziale contributo nello sviluppo della GWI.
Un contributo alla comprensione dell’eziologia della sindrome è arrivato grazie ai report RACGWI-RACoGWVI (2008, 2009-2014) promossi dallo Research Advisory Committee on Gulf War Veterans’ Illnesses (U.S. Department of Veterans Affairs Washington, D.C):
- l’evenienza di un trauma-cranico encefalico – valutata a partire dai self-report dei veterani della guerra del Golfo – è significativamente associata ad un aumento dei tassi di malattie croniche multisintomatiche (Yee, 2016)
- l’esposizione a pesticidi, al bromuro di piridostigmina, al gas sarin, alla ciclosarina, alle emissioni di fuoco nei pozzi petroliferi sono significativamente associata a disfunzioni neurologiche, sebbene il loro contributo allo sviluppo della sindrome della guerra del Golfo non sia ancora del tutto chiaro (White ed altri, 2016).
Assodata la presenza di neurotossine nel teatro operativo, esclusa l’eziologia psichiatrica, e constatato che le disfunzioni del sistema nervoso sono prominenti, la ricerca sulla GWI si è concentrata pertanto sulla definizione di criteri diagnostici, la detezione di anomalie cerebrali e la valutazione dei risvolti neuropsicologici ad esse associate.
I CRITERI DIAGNOSTICI
Ad oggi, esistono almeno 8 linee guida diagnostiche, di cui due sono quelle che hanno ricevuto l’approvazione per l’uso nella pratica clinica e nelle indagini di ricerca.
Secondo i criteri IOM-GWI si può porre diagnosi laddove un veterano riferisca uno o più sintomi che perdurino da almeno sei mesi in due delle tre categorie: affaticamento, dolore muscoloscheletrico e alterazioni di umore/cognizione. Tali criteri portano una prevalenza di malattia del ~ 50%.
Secondo i criteri KANSAS-GWI si può invece porre diagnosi laddove un veterano riferisca sintomatologia moderata in almeno tre delle sei categorie tra: affaticamento/insonnia, dolore, alterazioni a carico del sistema nervoso centrale, disfunzioni respiratorie, disfunzioni gastrointestinali, problemi dermatologici.
Tali criteri portano la prevalenza di malattia al ~34%.
Un’analisi fattoriale della sintomatologia ha inoltre permesso di individuare tre differenti cluster diagnostici, soprattutto di ordine neurologico (criteri di Haley):
- Sindrome tipo 1 (turbe della cognizione): caratterizzata da disfunzioni dell’attenzione e della memoria, insonnia, balbuzie, depressione, confusione del pensiero, mal di testa con emicrania.
- Sindrome tipo 2 (confusione-atassia): caratterizzata da confusione del pensiero, perdita di equilibrio,difficoltà nella lettura, nella scrittura, nel senso di orientamento spaziale, per depressione, impotenza sessuale o malattia epatica.
- Sindrome tipo 3 (dolore neuropatico): caratterizzata da dolori articolari e muscolari, difficoltà di sollevamenti di pesi, affaticamento ed arti (braccia, gambe) ed estremità corporee (mani, piedi) freddi.
ALTERAZIONI ANATOMO-STRUTTURALI E FUNZIONALI A CARICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Rapporti alterati nelle concentrazioni di colina, creatina e N-acetilaspartato (NAA), utili come biomarcatori di perdita o disfunzione neuronale, sono stati rinvenuti nel tronco encefalico e nei gangli della base nei soldati che hanno partecipato ad operazioni militari durante la guerra del Golfo. In particolare, si sono trovate alterazioni significative nel rapporto colina/creatina in quei veterani che hanno sviluppato la GWI di tipo 2 (confusione-atassia).
Questo cluster diagnostico è stato associato anche ad una riduzione del flusso ematico cerebrale nell’insula e nella corteccia frontale (Haley ed altri, 2006), nel caudato, globo pallido, putamen e ipotalamo posteriore (Haley ed altri, 2009).
Sembrerebbero essere altresì presenti disfunzioni colinergiche.
Soldati con diagnosi di GWI di tipo 2 e 3 hanno riportato risposte anomali alla fisostigmina (nota anche come eserina, usata nel trattamento della sindrome anticolinergica centrale, specificatamente nelle intossicazioni da atropina e alcaloidi atropinosimili resistenti alla terapia sintomatica, in particolare nel controllo di agitazione, allucinazioni e convulsioni): non si è riscontrata la diminuzione prevista dell’attività cerebrale (Li ed altri, 2011a) ma si sono verificati aumenti significativamente anomali del flusso cerebrale regionale nell’ippocampo di entrambi gli emisferi, nell’amigdala, nel caudato e nelle aree talamiche (Li ed altri, 2011b).
Studi di neuroimaging dal 2008 ad oggi hanno costantemente rilevato atrofia cerebrale nei veterani con diagnosi di GWI e in quelli esposti al sarin/ciclosarina.
La riduzione è stata osservata prevalentemente nel talamo, caudato, ippocampo, globo pallido e putamen.
Danni diffusi agli assoni sono stati rilevati nel fascicolo fronto-occipitale inferiore di destra. La neuropatologia assonale è risultata associata ad affaticamento cronico, tachicardia ortostatica, dolore e iperalgesia.
Studi di fMRI rivelano inoltre un’anormale elaborazione centrale degli stimoli sensoriali e dolorosi nei veterani della guerra del Golfo.
Soldati con diagnosi di GWI di tipo 1 e 2, mostrano una ipoattivazione ad elicitazioni termiche innocue nelle aree di percezione sensoriale ed una iperattivazione agli stimoli termici nocivi nelle aree cerebrali che normalmente sottendono la percezione sensoriale, la valutazione della minaccia e l’arousal, così come nei circuiti talamocorticali e nel cervelletto.
ALTERAZIONI NEUROPSICOLOGICHE
Le disfunzioni cognitive sono sintomi comuni di GWI. Disordini dell’attenzione, della memoria, delle capacità visuospaziali, delle funzioni esecutive, della coordinazione e della motricità fine sono stati ripetutamente rilevati nel personale impiegato nel teatro operativo del Desert Storm (Jeffrey ed altri, 2019).
I veterani che soddisfano i criteri per la GWI ottengono prestazioni peggiori ai test neuropsicologici rispetto ai commilitoni (RACGWI-RACoGWVI 2009-2014).
In particolare, hanno difficolta di inibizione della risposta e detezione dell’errore. Un solo studio ha riscontrato poche differenze tra i casi e i controlli, appurando però sintomi psichiatrici significativi ed una peggiore qualità di vita nei soldati con diagnosi di GWI (Wallin, 2009).
Sembrerebbe inoltre che l’esposizione ad agenti specifici possa essere associata a deficit in distinti domini cognitivi: come riportato nel RACGWI-RACoGWVI 2014, cibo e acqua contaminati alla memoria sostenuta; la demolizione di depositi chimici a Khamisiyah alla memoria verbale; vernici CARC e immunoglobuline alla memoria visuospaziale; schegge di missili SCUD e vaccinazioni multiple alla velocità motoria.
Nel continuum del declino cognitivo, disfunzioni superiori a quelle previste per la propria età ed istruzione in uno o più domini cognitivi, ma non abbastanza gravi da interferire significativamente con le attività della vita quotidiana, vengono classificate come “disturbo neurocognitivo minore”.
La letteratura suggerisce che gli individui in questa condizione hanno da 3 a 5 volte più probabilità di progredire verso qualsiasi forma di disturbo neurocognitivo maggiore (le cosiddette demenze) rispetto a quelli con cognizione normale, con un tasso di progressione annuale del 12% nella popolazione generale, e fino al 20% nelle popolazioni a più alto rischio. Sebbene la maggior parte degli studi si sia rivolta a soggetti di 70 anni, il disturbo neurocognitivo minore può essere identificato negli adulti prima dei 60 anni.
Siccome i soldati che hanno partecipato ad operazioni militari nel Golfo non solo riportano compromissioni oggettive della memoria e disfunzioni cognitive con un tasso di incidenza superiore alla popolazione di controllo, ma subiscono al contempo un invecchiamento accelerato (Zundel ed altri, 2019), si è voluta indagare l’incidenza del disturbo neurocognitivo minore (e maggiore) in questa particolare popolazione.
Supponendo che la prevalenza del disturbo nelle persone di età inferiore ai 60 anni sia inferiore alla prevalenza nelle persone di età compresa tra i 60 e i 64 anni (ad oggi stimata al 6,7%), la constatazione che il 12% dei reduci con GWI (48 anni al momento delle valutazioni neuropsicologiche) risponda ai criteri per il disturbo neurocognitivo minore è sconcertante (Chao, 2020). Inoltre, i veterani con diagnosi di GWI e disturbo neurocognitivo maggiore presentano atrofia ippocampale e una corteccia parietale più sottile, due segni distintivi della patogenesi della malattia di Alzheimer (Chao, 2020).
Questi risultati fanno presagire che i veterani del Desert Storm siano maggiormente a rischio di sviluppare malattie neurodegenerative.
Si renderebbero pertanto necessarie campagne di informazione e prevenzione dei fattori di rischio, l’attuazione di screening dei biomarcatori precoci di malattia, così come l’attuazione di interventi di presa in carico dei soldati con sospetta esposizione agli agenti precedentemente citati.
È probabile che le interazioni gene-ambiente abbiano contribuito allo sviluppo della GWI nei veterani in servizio. Le conseguenze sulla salute delle esposizioni chimiche durante il Desert Storm – e in conflitti successivi – sono state definite dai veterani “ferite tossiche”.
Nel complesso, gli studi confermano le conseguenze multifattoriali e neuropsicologiche dell’esposizione ad agenti chimici ed ambientali a combinazione ignota.
Future ricerche dovranno verificare quanto queste ferite tossiche risentano dell’impatto di stress fisici e psicologici.
Resta certo che gli interventi di screening e trattamento che verranno testati in ambito militare andranno a beneficio anche di quei gruppi professionali che in ambito civile sviluppano malattie legate all’esposizione ad agenti chimici pericolosi, agenti cancerogeni e mutageni.
